Nom : ..........................................................   Prénom : .........................................................

Date de naissance : ......................................    Lieu de Naissance : .........................................

Adresse : ............................................................................................................................................

Adresse mail : ..........................

Tél : .............................................

                 Pratiquant 75€             Compétiteur 85€
           
   Membre d'une autre section de l'AB Omnisports  35€
 

   Membre bienfaiteur à partir de 20€*

A retourner accompagnée d'une enveloppe timbrée et de la somme correspondante par chéque à :

    Aviron bayonnais omnisports

    Section Surf

    garage de la nive rue Owen Roë 

    64100 bayonne

 Pour tout renseignement contactez nous au 06.81.60.05.53

* Le titre de membre bienfaiteur de la section surf ne comprend pas la licence FFS et (ou) la carte de membre de l'Aviron Bayonnais.